Annexe 3a 490
(art. 5i)
Rapport ophtalmologique
(Communication à l’autorité cantonale)
Confédération suisse
Loi fédérale du 19 décembre 1958 sur la circulation routière
Nom: | |
Prénom: | |
Date de naissance: | |
NPA/Lieu: | Adresse: |
A. Les exigences en matière de facultés visuelles définies à l’annexe 1 OAC ont été examinées pour:
□
le 1er groupe (A, A1, B, B1, F, G, M, experts de la circulation chargés des contrôles de véhicules)
□
le 2e groupe (D, D1, C, C1, autorisation de transporter des personnes à titre professionnel, experts de la circulation chargés des examens de conduite)
B. Constatations
Pour toutes les catégories de permis
Acuité visuelle
Vision lointaine: | non corrigée: | corrigée: | ||||||||||
à droite: | à gauche: | à droite: | à gauche: | |||||||||
1.2 | Champ visuel: | □ | répond aux exigences définies à l’annexe 1 OAC: | |||||||||
□ | pour le 1er groupe | □ | pour le 2e groupe | |||||||||
□ | est réduit*: | |||||||||||
1.3 | Mobilité des yeux: | □ | sans restrictions | □ | avec restrictions* | |||||||
1.4 | Diplopie: | □ | non | □ | oui* | |||||||
* Veuillez indiquer dans les «Remarques» l’affection oculaire à l’origine des restrictions. | ||||||||||||
Remarques:
C. Évaluation
□
Les exigences minimales en matière de facultés visuelles définies à l’annexe 1 OAC pour le:
□ 1er groupe: □ sont satisfaites sans correcteurs de vue □ sont satisfaites uniquement avec des correcteurs de vue □ ne sont pas satisfaites □ Une évaluation par un médecin selon l’art. 5abis est requise. | □ 2e groupe: □ sont satisfaites sans correcteurs de vue □ sont satisfaites uniquement avec des correcteurs de vue □ ne sont pas satisfaites □ Une évaluation par un médecin selon l’art. 5abis est requise. |
Date de l’examen:
Global Location Number (GLN) du médecin:
Cachet et signature du médecin: