Annexe 2 49
Triptyque
Toutes les mentions imprimées du triptyque sont rédigées dans la langue nationale du pays d’importation; elles peuvent l’être, en outre, en une autre langue.
Les dimensions sont de 13 × 29,5 cm.
1 Volet d’entrée Ce volet doit être détaché et conservé par le bureau de douane d’entrée. Triptyque no pour (pays de validité) Valable jusqu’au ......................................................... inclus Garanti par Délivré par Titulaire ) (en Résidence normale ) lettres ou siège d’exploitation ) majuscules) Pour une automobile à combustion interne, ) électrique, à vapeur; une remorque; ) Rayer Genre (voiture, autobus, camion, camionnette, ) les mots tracteur, motocycle avec ou sans side- ) inutiles car, cycle avec moteur auxiliaire) ) Immatriculé en .......................... sous le no Châssis Marque Numéro Moteur Marque Numéro Nombre de cylindres Force en chevaux Carrosserie Type ou forme Couleur Garniture intérieure Nombre de places ou charge utile | Visas de passage Signatures et timbres à date des bureaux de douane de passage | 3 Volet à conserver par le titulaire Ce volet doit être conservé par le titulaire après avoir été timbré et signé par les autorités douanières au moment (1°) de la première entrée en ............... et (2°) de la réexportation définitive de ................. et doit être retourné à ................ (association qui à délivré le document au titulaire). Triptyque no pour (pays de validité) Valable jusqu’au ......................................................... inclus Garanti par Délivré par Titulaire ) (en Résidence normale ) lettres ou siège d’exploitation ) majuscules) Pour une automobile à combustion interne, ) électrique, à vapeur; une remorque; ) Rayer Genre (voiture, autobus, camion, camionnette, ) les mots tracteur, motocycle avec ou sans side- ) inutiles car, cycle avec moteur auxiliaire) ) Immatriculé en .......................... sous le no Châssis Marque Numéro Moteur Marque Numéro Nombre de cylindres Force en chevaux |
Pneumatiques de rechange Appareil de radio (indiquer la marque) Divers Poids net du véhicule, en kg Valeur du véhicule Date d’entrée par le bureau de Volet pris en charge sous le no Signature de l’agent de la douane: Ne pas omettre de remplir de la même façon la partie correspondante des volets nos 1 et 2. | Carrosserie Type ou forme Couleur Garniture intérieure Nombre de places ou charge utile Pneumatiques de rechange Appareil de radio (indiquer la marque) Divers Poids net du véhicule, en kg Valeur du véhicule Date d’entrée par le bureau de Volet pris en charge sous le no Signature de l’agent de la douane: Ne pas omettre de remplir de la même façon la partie correspondante des volets nos 1 et 2. Date de réexportation définitive par le bureau de Signature de l’agent de la douane: Ne pas omettre de remplir de la même façon la partie correspondante du volet no 2. |
Triptyque no pour (pays de validité) Ce véhicule est admis à l’importation, à charge pour le titulaire de le réexporter au plus tard à la date mentionnée ci-dessus et de se conformer aux lois et règlements de douane sur l’importation temporaire des véhicules à moteur dans le pays visité, sous la garantie de .............................................. (association garante), en vertu d’un engagement que cette association a pris envers ........................................................... (autorités douanières). .................................................., le ................... 19 Signature du Secrétaire Signature du titulaire | 2 Volet de sortie Ce volet doit être détaché et conservé par le bureau de douane de sortie pour être renvoyé au bureau de douane de première entrée. Triptyque no pour (pays de validité) Valable jusqu’au ......................................................... inclus Garanti par Délivré par Titulaire ) (en Résidence normale ) lettres ou siège d’exploitation ) majuscules) Pour une automobile à combustion interne, ) électrique, à vapeur; une remorque; ) Rayer Genre (voiture, autobus, camion, camionnette, ) les mots tracteur, motocycle avec ou sans side- ) inutiles car, cycle avec moteur auxiliaire) ) Immatriculé en .......................... sous le no Châssis Marque Numéro Moteur Marque Numéro Nombre de cylindres Force en chevaux Carrosserie Type ou forme Couleur Garniture intérieure Nombre de places ou charge utile |
Pneumatiques de rechange Appareil de radio (indiquer la marque) Divers Poids net du véhicule, en kg Valeur du véhicule Date d’entrée par le bureau de Volets pris en charge sous le no Signature de l’agent de la douane: Ne pas omettre de remplir de la même façon la partie correspondante des volets nos 1 et 3. Date de réexportation définitive par le bureau de Signature de l’agent de la douane: Ne pas omettre de remplir de la même façon la partie correspondante du volet no 3. |